Ulcera del pie
Es fundamental una estrategia estándar y uniforme para evaluar las heridas, que orientará el futuro tratamiento. Deben considerarse las cuestiones siguientes:

La causa de la úlcera
Los zapatos mal adaptados son la causa más frecuente de una úlcera, incluso en los pacientes con úlceras isquémicas "puras". Por tanto, deben examinarse meticulosamente los zapatos en todos los pacientes.

El tipo de úlcera
La mayoría de las úlceras pueden clasificarse como neuropáticas, isquémicas o neuro-isquémicas. Esto orientará el futuro tratamiento. La evaluación del árbol vascular es esencial para el tratamiento de una úlcera del pie.

Si no hay pulsos pedios o el índice braquial del tobillo es < 0,9, o si una úlcera no mejora a pesar del tratamiento óptimo, debe realizarse una evaluación vascular más amplia. Si se está considerando una amputación mayor, debe tenerse primero en cuenta la alternativa de la revascularización. La determinación de la presión del tobillo es el método más utilizado para diagnosticar y cuantificar la enfermedad vascular periférica. Sin embargo, la presión del tobillo puede estar falsamente elevada debido a la calcificación de las arterias.

En la figura 5 se comparan los métodos alternativos.

Fig 5. Estimación esquemática de la probabilidad de cicatrización de las úlceras del pie y amputaciones menores en relación con la presión sanguínea del tobillo, la presión sanguínea del dedo del pie y la presión de oxígeno transcutáneo (TcPo2) basada en informes seleccionados.

El lugar y la profundidad
Las úlceras neuropáticas suelen aparecer en la superficie plantar del pie, o en las zonas que cubren una deformidad ósea. Las úlceras isquémicas y neuro-isquémicas son más frecuentes en las puntas de los dedos o el extremo lateral del pie.

La profundidad de una úlcera puede ser difícil de determinar debido a la presencia de callosidades que la rodean o necrosis. Por tanto, las úlceras neuropáticas con callo y necrosis deben desbridarse lo antes posible. Este desbridamiento no debe realizarse en las úlceras isquémicas o neuro-isquémicas sin signos de infección. En las úlceras neuropáticas, el desbridamiento normalmente puede realizarse sin anestesia (general).

Signos de infección
La infección en un pie diabético supone una amenaza directa para la extremidad afectada y debe tratarse enseguida y de forma agresiva. Los signos y síntomas de infección, como fiebre, dolor o aumento del recuento de hematíes/VSG a menudo están ausentes. Pero, si están presentes, es probable que haya un daño tisular considerable o incluso se hay desarrollado de un absceso. Debe determinarse el riesgo de osteomielitis. Si se puede colocar después una sonda debajo hasta el hueso antes del desbridamiento inicial, existe un mayor riesgo de presencia de osteomielitis.

La infección superficial normalmente está causada por bacterias gram-positivas. En los casos de (posibles) infecciones profundas se recomienda realizar tinciones de gram y cultivos del tejido más profundo afectado (no frotis superficiales); estas infecciones suelen ser polimicrobianas y están causadas por anaerobios y bacterias gram-positivas y negativas.

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