Une stratégie cohérente et standardisée pour évaluer les plaies est essentielle et guidera la thérapeutique future. Les points suivants doivent être envisagés :

La cause de l'ulcération
Des chaussures inadaptées sont la cause la plus fréquente d'une ulcération, même chez les patients avec un ulcère "purement" ischémique. Il faut donc examiner les chaussures de tous les patients de façon méticuleuse.

Le type de l'ulcère >
La plupart des ulcères peuvent être classés en neuropathiques, ischémiques ou neuro-ischémiques, ce qui permettra d'orienter le traitement. L'évaluation de l'état vasculaire est capitale dans la prise en charge d'une ulcération.

Si les pouls périphériques sont absents et/ou l'index bras/cheville est inférieur à 0,9 ou si l'état de l'ulcère ne s'améliore pas malgré un traitement optimal, une exploration vasculaire plus approfondie doit être entreprise. Si une amputation majeure est envisagée, l'indication d'un geste de revascularisation doit être d'abord considérée. La mesure de la pression à la cheville est la méthode la plus utilisée pour diagnostiquer et quantifier l'atteinte vasculaire périphérique. Mais cette pression peut être faussement élevée en raison de la calcification des artères.

Fig 5: Estimation schématique de la probabilité de cicatrisation des ulcères du pied et des amputations mineures par rapport à la pression sanguine de la cheville et des orteils et de la pression transcutanée d'oxygène (TcPo2), basée sur des rapports sélectionnés.

La localisation et la profondeur de l'ulcère
Les ulcères neuropathiques sont souvent situés sur la face plantaire du pied ou sur des zones en regard de déformations osseuses. Les ulcères ischémiques ou neuro-ischémiques siègent habituellement à l'extrémité des orteils ou sur le bord des pieds.

La profondeur peut être difficile à déterminer en raison d'une zone d'hyperkératose ou de nécrose
sous-jacente: c'est pourquoi les ulcères neuropathiques hyperkératosiques ou nécrotiques doivent être débridés le plus rapidement possible. Un débridement ne doit pas être réalisé en cas d'ulcères ischémiques ou mixtes en l'absence de signe d'infection locale. Les ulcères neuropathiques peuvent habituellement être débridés sans anesthésie (générale).

Les signes d'infection
L'infection d'un pied diabétique met en péril le membre concerné et doit être traitée rapidement et énergiquement. Les signes et/ou les symptômes d'infection, comme la fièvre, la douleur, l'hyperleucocytose ou l'accélération de la vitesse de sédimentation, manquent souvent. Mais s'ils sont présents, il est probable qu'il s'agit d'une atteinte tissulaire étendue, voire de la constitution d'un abcès.

Le risque d'ostéomyélite doit être évalué. La présence d'un contact osseux évalué au moyen d'une sonde avant tout débridement, accroît ce risque.

En général, une infection superficielle est due à des bactéries gram positives. En cas (de suspicion) d'infection profonde, il est conseillé de faire des prélèvements bactériologiques au plus profond du tissu (pas d'écouvillonnage superficiel) ; ces infections sont habituellement polymicrobiennes, avec des anaérobies et des bactéries gram positif/négatif.

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